면역글로불린 A(IgA) 신병증은 IgA 면역 복합체가 사구체에 침착되어 임상적으로 서서히 진행되고 혈뇨와 단백뇨, 신부전을 유발하는 질환입니다. 진단은 소변 검사와 신장 생검을 기반으로 합니다. 예후는 대체로 양호합니다. 치료 옵션에는 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제, 안지오텐신 II 수용체 길항제(ARB), 코르티코스테로이드, 면역 억제제, 오메가-3 고도불포화 지방산(생선 기름)이 포함됩니다.
IgA 신병증
IgA 신병증은 사구체에 IgA 면역 복합체가 침착되는 것을 특징으로 하는 만성 사구체신염인 신염 증후군입니다. 전 세계적으로 가장 흔한 형태의 사구체신염입니다. 모든 연령대에서 발생하며, 발병 시기는 10대와 20대에 최고조에 달하며, 발병률은 남성이 여성보다 2~6배 높고, 백인과 아시아인이 흑인보다 더 흔합니다. IgA 신장 침착의 유병률은 미국 5%, 남유럽과 호주 10~20%, 아시아 30~40%로 추정됩니다. 그러나 IgA 침착이 있는 일부 사람들은 임상적 질병으로 발전하지 않습니다.
원인은 알 수 없지만 증거는 다음과 같은 여러 메커니즘이 있을 수 있음을 시사합니다.
- IgA1 생산 증가
- IgA1 글리코실화(glycosylation)의 결함으로 인한 메산기움 세포에 대한 결합 증가
- IgA1 간극 감소
- 점막 면역 체계의 결함
- 세포의 증식을 촉진하는 사이토카인의 과잉 생산
가족 내 축적도 관찰되는데, 이는 적어도 일부 사례에서 유전적 요인을 시사합니다.
신장 기능은 초기에는 정상이지만 증상이 있는 신장 질환이 발생할 수 있습니다. 소수의 환자에게는 급성 신장 손상, 만성 신장 질환, 중증 고혈압 신증후군이 발생할 수 있습니다.
IgA 신병증 증상 및 징후
가장 흔한 임상 양상은 지속성 혹은 재발성의 육안적 혈뇨(소변의 적혈구, 콜라색 소변) 또는 경미한 단백뇨를 동반한 무증상성의 현미경적 혈뇨입니다. 옆구리 통증과 미열은 급성으로 동반할 수 있습니다. 다른 증상은 일반적으로 뚜렷하지 않습니다.
육안적 혈뇨는 일반적으로 발열을 동반한 점막 질환(상기도, 부비동, 장관) 발생 후 1-2일 후에 시작되며, 혈뇨의 초기 출현(발열과 동시 또는 발열 직후)을 제외하고는 급성 감염 후 사구체신염과 유사합니다. 이것이 상기도 질환에서 발생하는 경우 synpharyngitic hematuria라고도 합니다.
환자의 10% 미만에서 초기 임상 양상은 빠르게 진행되는 사구체신염이 됩니다.
IgA 신병증 검사 및 진단
소변 검사, 신장 생검을 통해 심한 혈뇨, 특히 발열 또는 옆구리 통증을 동반한 점막 질환 후 2일 이내, 소변 검사로 우연히 발견한 소견, 간혹 빠르게 진행되는 사구체신염 중 하나로 진단하고 임상 양상이 중등도에서 중증이면 조직검사로 진단을 확인합니다.
소변 검사는 미세한 혈뇨를 보여주며, 일반적으로 기형적인 적혈구와 때로는 적혈구 실린더를 동반합니다. 경미한 단백뇨(1g 미만/일)가 전형적이며 혈뇨를 동반하지 않을 수 있으며, 신증후군은 환자의 20% 미만에서 발생합니다. 혈청 크레아티닌 수치는 일반적으로 정상입니다.
신장 생검 결과 형광 항체 염색에 의한 국소 분절 증식 병변 또는 괴사성 병변이 있는 확대된 메산기움 영역 내에 IgA 및 보체(C3)의 과립 침착이 나타납니다. 중요한 것은 메산기움 영역의 IgA 침착은 비특이적이며 다른 많은 질환에서도 일어나며, 구체적으로는 IgA 혈관염 및 간경변증, 염증성 장질환, 셀리악병, 건선, HIV 감염, 폐암, 결합 조직 질환 등이 여러 가지 있습니다.
사구체에 IgA 침착이 생기는 것은 IgA 혈관염의 주요 특징이며, 조직검사로 IgA 신병증과 구별할 수 없는 경우가 있기 때문에 IgA 혈관염은 IgA 신증의 전신 형태가 아닌가 의심됩니다. 그러나 IgA 혈관염은 IgA 신병증과 임상적으로 다르며 일반적으로 혈뇨, 자반증 유사 발진, 관절통 및 복통을 동반합니다.
기타 혈청 면역학적 검사는 일반적으로 필요하지 않습니다. 보체 역가는 일반적으로 정상입니다. 혈장 IgA 농도가 상승할 수 있으며 순환 혈액에서 IgA 피브로넥틴 복합체가 발견되지만 이러한 소견은 진단에 도움이 되지 않습니다.
예후
IgA 신증은 보통 서서히 진행되며, 15~20%의 환자에서 신부전과 고혈압이 10년 이내에 발생합니다. 말기 신장 질환으로의 진행은 20년 후 환자의 25%에서 발생합니다. IgA 신병증이 소아기에 진단되면 일반적으로 예후가 좋습니다. 그러나 지속적인 혈뇨는 항상 고혈압, 단백뇨 및 신부전을 초래합니다. 신장 기능의 점진적인 악화에 대한 위험 요인은 다음과 같습니다.
- 1g/일 이상의 단백뇨
- 혈청 크레아티닌 수치 상승
- 조절되지 않는 고혈압
- 지속적인 현미경적 혈뇨
- 사구체 또는 기질의 광범위한 섬유성 변성
- 생검에서의 반달체
치료
혈압이 정상이고, 신장 기능에 이상이 없고(혈청 크레아티닌 1.2mg/dL[106.08μmol/L] 미만), 경미한 단백뇨(0.5g/일 미만)만 있는 환자는 일반적으로 안지오텐신 억제(ACE 억제제 또는 ARB 사용) 및 오메가-3 지방산(생선 기름) 이외의 다른 약물로 치료하지 않습니다. 치료는 일반적으로 신부전 또는 더 심한 단백뇨 및 혈뇨가 있는 환자에게 제공되지만 이상적으로는 심각한 신부전이 발생하기 전에 시작해야 합니다.
- 고혈압의 경우, 혈청 크레아티닌 수치가 1.2mg/dL(106.08μmol/L) 이상이거나 명백한 알부민뇨(소변 단백질 > 300mg/일) 및 목표 소변 단백질이 500mg/일 미만인 경우. 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 길항제(ARB)
- 진행성 질환에 대한 코르티코스테로이드(단백뇨 증가(특히 신증후군 수치) 및 혈청 크레아티닌 수치 상승
- 코르티코스테로이드 및 사이클로포스파마이드 증식성 손상 또는 빠르게 진행되는 사구체신염
- 진행된 경우의 이식
1) IgA 신병증의 안지오텐신 억제
ACE 억제제(ARB)는 혈압과 단백뇨를 감소시키고 사구체 섬유증을 감소시킨다는 가정하에 사용됩니다. ACE 유전자에 DD 유전자형이 있는 환자는 질병 진행 위험이 높은 것으로 간주되지만 ACE 억제제 또는 ARB에도 반응할 가능성이 있습니다. 고혈압 환자의 경우 만성 신장 질환이 비교적 경미하더라도 ACE 억제제(ARB)가 1차 항고혈압제입니다.
2) IgA 신병증의 코르티코스테로이드 및 면역억제제
코르티코스테로이드는 수년 동안 사용해 왔지만, 그 효과는 완전히 입증되지 않았다. 한 프로토콜에서 메틸프레드니솔론 1g을 1, 3, 5개월이 시작될 때 3일 동안 1일 한 번 정맥 주사하고 6개월 동안 격일로 0.5mg/kg의 프레드니손을 경구 투여합니다. 또 다른 요법은 1mg/kg을 하루에 한 번 경구 투여하는 것으로 시작하여 6개월에 걸쳐 점진적으로 시행합니다.
부작용의 위험으로 인해 코르티코스테로이드는 다음과 같은 환자에게만 사용해야 합니다.
- 악화 또는 지속성 단백뇨(>1g/일), 특히 ACE 억제제 또는 ARB의 최대 용량으로 치료했음에도 불구하고 신증후군 수치의 경우
- 혈청 크레아티닌 수치 상승
코르티코스테로이드 정맥 주사 및 사이클로포스파마이드와 경구용 프레드니손은 증식성 또는 메닐루나(빠르게 진행되는) 신병증과 같은 심각한 질병에 사용됩니다. 마이코페놀레이트 모페틸에 대한 근거는 상충되며 1차 치료제로 사용되어서는 안 됩니다. 그러나 이러한 약물 중 어느 것도 이식 환자의 재발을 막지 못합니다. 진행성 섬유성 신장 질환은 비가역적이며, 이러한 환자에서는 면역억제 요법을 피해야 합니다.
3) 다른 치료 방법
오메가-3 고도불포화지방산(예: 하루 4~12g)은 피쉬 오일 보충제로 사용할 수 있으며 IgA 신병증 치료에 사용해 왔지만 효능 데이터는 모순됩니다. 작용 기전은 염증성 사이토카인의 변화를 포함하는 것으로 생각됩니다.
IgA 과잉 생산을 줄이고 메산기움 증식을 억제하기 위한 다른 중재가 시도되었습니다. 글루텐, 유제품, 달걀 및 육류 식단, 편도선 절제술 및 면역 글로불린 투여(1g/kg, 정맥 주사, 2일/월, 3개월 동안 0.35mL/kg[16.5% 용액], 근육 주입, 2주마다, 6개월)는 모두 이론적으로 IgA 생성을 감소시킵니다. 시험관 내에서의 메산기움 세포 억제제의 예로는 헤파린, 디피리다몰 및 스타틴이 있습니다. 이러한 중재에 대해서는 근거 데이터가 제한적이거나 전혀 없으며, 일상적인 치료로 권장할 수 없다.
신장 이식은 투석보다 장기 무병 생존율이 높기 때문에 바람직합니다. 이식편 수혜자의 15% 미만에서 병리가 재발합니다.
요점
1) IgA 신병증은 전 세계적으로 사구체신염의 가장 흔한 원인이며 젊은 성인, 백인 및 아시아인에게 흔합니다.
2) 이 질환은 원인을 알 수 없는 사구체신염의 징후가 있는 환자, 특히 2일 이내에 발열이나 옆구리 통증을 동반한 점막 질환 환자에서 고려해야 합니다.
3) 크레아티닌 수치가 1.2mg/dL(106.08μmol/L) 이상이거나 단백뇨가 300mg/일 이상인 환자는 ACE 억제제 또는 ARB로 치료해야 합니다.
4) 코르티코스테로이드는 ACE 억제제 또는 ARB를 최대 용량으로 투여했음에도 불구하고 신장 기능 또는 단백뇨가 악화된 환자(하루 >1g)에게만 사용됩니다.
5) 증식성 손상이나 빠르게 진행되는 사구체신염 환자는 코르티코스테로이드와 사이클로포스파마이드로 치료합니다.