빠르게 진행되는 사구체신염(RPGN)의 증상 및 징후, 진단, 예후, 치료에 대해 알아보겠습니다.
빠르게 진행되는 사구체신염(RPGN)이란?
급속히 진행되는 사구체신염은 급성 신염 증후군으로 몇 주에서 몇 달 내에 신부전으로 진행되며 미세한 사구체 반월상 연골이 형성됩니다. 진단은 병력, 소변 검사, 혈청학적 검사 및 신장 생검을 기반으로 합니다. 치료에는 코르티코스테로이드를 단독으로 사용하거나 사이클로포스파마이드 또는 리툭시맙과 병용하는 것이 포함되며, 때로는 혈장분리술에 의해서도 사용됩니다.
빠르게 진행되는 사구체신염(RPGN)은 병리학적으로 신장염 증후군의 일종으로 진단되며, 광범위한 사구체 반달체 형성을 수반하며(즉, 수집된 사구체의 50% 이상에서 반월상 연골이 발견되고, 생검 검체에서 관찰된다), 치료하지 않을 경우, 수 주에서 수개월에 말기 신장병으로 진행됩니다. 사구체신염 환자의 10~15%에서 발생하는 비교적 희귀한 질환이며, 가장 흔한 발병 연령은 20~50세입니다. 유형 및 원인은 형광 항체 현미경 및 혈청학적 소견(예: 항사구체 기저막[GBM] 항체, 항호중구 세포질 항체[ANCA])을 사용하여 분류됩니다.
1) 항사구체 기저막 항체형
항사구체 기저막(GBM) 항체형은 자가면역 사구체신염으로 RPGN 사례의 최대 10%를 차지합니다. 폐포 모세혈관 콜라겐이 호흡기 노출(예: 담배 연기, 바이러스성 상기도 감염) 또는 기타 자극 물질에 노출되어 항 콜라겐 항체 형성을 유도할 때 발생할 수 있습니다. 항 콜라겐 항체는 교모세포종과 교차 반응하고 보체와 결합하여 신장과 일반적으로 폐에서 세포 염증 반응을 유도합니다.
굿파스처 증후군(Goodpasture syndrome)이라는 용어는 항 GBM 항체가 있는 상태에서 사구체신염과 폐포 출혈이 동시에 발생하는 것을 말합니다. 항 GBM 항체가 있는 상태에서 폐포 출혈을 일으키지 않는 사구체신염을 항 GBMGBM 사구체신염이라고 합니다. 신장 생검 조직의 형광 항체 염색은 선형의 IgG 침착이 나타납니다.
2) 면역 복합체 RPG
면역 복합체 RPGN은 많은 수의 감염성 및 결합 조직 질환 및 기타 원발성 사구체병증과 관련이 있습니다.
형광 항체 염색법에서는 비특이적인 과립상 면역 침착이 나타납니다. 이 병리학은 RPGN 사례의 최대 40%를 차지합니다. 발달 메커니즘은 일반적으로 알려져 있지 않습니다.
3) pauci-immune RPGN (미량-면역 RPGN)
Pauci-immune RPGN은 형광 항체 염색에서 면역 복합체 또는 보체 침착이 없는 것이 특징입니다. 이 조건은 모든 RPGN 사례의 최대 50%를 차지합니다. 항호중구 세포질 항체(ANCA) 상승(일반적으로 항단백질 분해 효소 3-ANCA 또는 골수과산화효소-ANCA)과 전신 혈관염이 거의 모든 환자에서 관찰됩니다.
4) 이중항체형
이중 항체 유형은 항-GBM 및 ANCA 항체가 있을 때 드물게 발생합니다.
5) 특발성 RPGN
특발성 사례는 드뭅니다. 이 질환에는 다음 중 하나에 해당하는 환자가 포함됩니다.
① 면역 복합체를 가지고 있지만 감염, 결합 조직 질환, 사구체 질환 등 뚜렷한 원인은 없습니다.
② pauci-immune 유형의 특성을 가지고 있지만 ANCA 항체는 관찰되지 않습니다.
증상 및 징후
임상적 양상은 대개 쇠약, 피로, 발열, 메스꺼움, 구토, 식욕 부진, 관절통, 복통 등의 증상을 동반합니다. 일부 환자는 감염 후 사구체신염과 유사한 증상을 보이며 혈뇨가 갑자기 발병합니다. 환자의 약 50%는 신부전이 시작되기 전 4주 이내에 부종과 급성 인플루엔자 유사 질환의 병력을 보이며, 통상적으로 심한 핍뇨(소변의 양이 현저하게 감소)가 뒤따릅니다. 신증후군은 환자의 10~30%에서 관찰됩니다. 고혈압은 흔하지 않으며 드물게 심해집니다. 항-교모세포종 항체 질환이 있는 환자는 폐출혈이 있을 수 있으며, 이는 객혈과 함께 나타나거나 흉부 X-레이에서 미만성 폐포 침윤 소견으로만 검출될 수 있습니다(폐신증후군 또는 미만성 폐포 출혈 증후군).
진단
진단은 혈뇨 및 적혈구 또는 적혈구 실린더 변형이 있는 환자의 급성 신장 손상으로 제안됩니다. 검사에는 혈청 크레아티닌, 소변 검사, 혈구 수, 혈청학적 검사 및 신장 생검이 포함됩니다. 진단은 일반적으로 혈청학적 검사와 신장 생검으로 이루어집니다.
1) 혈청 크레아티닌 수치는 거의 항상 높습니다.
2) 소변 검사는 항상 혈뇨의 존재를 보여주며 일반적으로 적혈구 실린더가 존재합니다. 망원경 침전물(즉, 백혈구, 변형된 적혈구, 백혈구 실린더, 적혈구 실린더, 과립 실린더, 왁스 실린더, 넓은 실린더 등과 같은 다양한 구성 요소를 가진 요로 침전물 소견)이 일반적입니다.
3) 빈혈은 일반적으로 혈구 수에 나타나며 백혈구 증가증이 흔합니다.
4) 항-GBM 항체(항-GBM 항체 질환), 항-스트렙톨리신 O 항체, 항-DNA 항체 또는 크라이오글로불린(면역 복합체 RPGN) 및 항-호중구 세포질 항체(ANCA)(pauci-immune RPGN)에 대한 혈청학적 검사를 수행해야 합니다.
5) 면역 복합체 RPGN이 의심되는 경우, 일반적으로 저보체혈증이 관찰되기 때문에 보체 측정이 유용할 수 있습니다.
6) 조기 신장 생검은 필수입니다. 모든 유형의 RPGN의 공통적인 특징은 사구체 상피 세포의 국소 증식이며, 때로는 많은 수의 호중구가 산재하여 Bowmann cavity를 채우고 전체 사구체의 50% 이상을 차지하는 반달 세포 덩어리(hemenzens)를 형성합니다.
사구체 계제는 일반적으로 세포가 적기 때문에 붕괴된 것처럼 보입니다. 계제 내 또는 반월상 연골을 침범하는 괴사가 발생할 수 있으며, 가장 심각한 이상일 수 있습니다. 이러한 환자는 혈관염의 조직학적 소견을 탐색해야 합니다.
6) 형광 항체 현미경 검사의 소견은 유형마다 다릅니다.
① 항 교모세포종 항체 질환에서는 교모세포종에 따른 선형 또는 띠 형태로 침착된 IgG가 가장 뚜렷하며 종종 C3의 선형, 때로는 과립 침착을 동반합니다.
② 면역복합체 RPGN에서 확산성 및 불규칙한 IgG 및 C3 침착이 형광 항체 분석에 의해 관찰됩니다.
③ pauci-imune(미량 면역) 형 RPGN에서는 면역염색과 침착이 검출되지 않습니다. 그러나 형광 패턴에 관계없이 피브린은 반달 체내에서 생성됩니다.
④ 이중 항체 RPGN에서 교모세포종은 선형으로 염색됩니다.
⑤ 특발성 RPGN에서는 일부 환자는 면역 복합체를 가지고 있는 반면, 다른 환자는 면역염색 및 침착이 없습니다.
예후
자연관해는 드물며, 미치료 환자의 80~90%가 6개월 이내에 말기 신장 질환으로 진행됩니다. 예후는 조기 치료를 통해 개선될 수 있습니다.
양호한 예후 인자에는 다음과 같은 RPGN이 포함됩니다.
① 조기에 치료된 경우의 항 GBM 질환으로 특히 핍뇨가 출현하기 전에 치료되며 크레아티닌 수치가 7mg/dL(618.8 µmol/L) 미만인 경우
② 감염 후 사구체신염
③ 전신성 홍반성 루푸스
④ 육아종증 다발혈관염
⑤ 현미경적 다발혈관염
바람직하지 않은 예후 요인은 다음과 같습니다.
① 연령: 60세 이상
② 핍뇨(소변량이 현저하게 감소)를 동반한 신부전
③ 높은 혈청 크레아티닌 수치
④ 전체 사구체의 75퍼센트 이상에서 반달체의 둘레
⑤ 치료에 반응하지 않는 pauci-immune(미량 면역) RPGN 환자
1) pauci-immune RPGN 환자의 약 30%는 치료에 반응하지 않으며, 그중 약 40%는 투석이 필요하고 33%는 4년 이내에 사망합니다. 반면 치료에 반응하는 환자 중 투석이 필요한 환자는 20% 미만이며 약 3%가 사망합니다.
2) 이중항체 RPGN 질환 환자의 신장 예후는 항 GBM 항체 질환 단독 환자보다 약간 양호했으며, pauci-immune 질환 환자보다 나쁩니다.
3) 빠르게 진행되는 사구체신염(RPGN) 발병 후 신장 기능을 정상으로 회복한 환자는 주로 사구체에 세포증식을 주체로 하는 조직학적 변화가 남아 있고, 사구체 계제 내 또는 상피 세포 내의 경화는 극히 미미하거나 전혀 없으며, 간질 섬유증은 최소화됩니다.
4) 요독증으로 인한 사망이 투석으로 예방되는 경우, 사망 원인은 일반적으로 감염성 또는 심장 원인입니다.
치료
질병의 종류에 따라 치료법이 다르지만, 이 요법은 엄격하게 검토되지 않았습니다. 치료는 혈청 크레아티닌이 5mg/dL(442μmol/L) 미만이고 생검 결과 반달체 형성이 사구체 전체에 미치거나 기질 섬유증 및 세뇨관 위축이 발견되기 전에 조기에 시작해야 합니다. 크레아티닌 수치가 높은 신장 장애 환자는 즉각적인 신대체 요법이 필요하지 않은 경우 적극적으로 치료해야 합니다. 이러한 소견이 뚜렷해짐에 따라 치료의 효과가 감소하고 일부 환자(예: 노인 환자, 감염성 질환 환자)에서 해로울 수 있습니다.
질병의 종류에 따라 치료법이 다르지만, 이 요법은 엄격하게 검토되지 않았습니다.
일반적으로 코르티코스테로이드와 사이클로포스파마이드(항암요법) 또는 리툭시맙. 면역복합체 및 pauci-immune 형의 경우, 코르티코스테로이드(메틸프레드니솔론 1g을 1일 1회 30분간 정맥 주사한 후 프레드니손 1mg/kg을 1일 1회 경구 투여)를 시행한 결과 50%의 환자에서 혈청 크레아티닌 수치가 감소하거나 투석 유도가 3년 이상 지연되었습니다.
사이클로포스파마이드 (항암요법) 1.5~2mg/kg을 1일 1회 경구 투여하며, 항호중구 세포질 항체(ANCA) 양성인 환자에게 특히 유용합니다. 월 1회 펄스 요법은 경구 요법과 비교하여 누적 투여 횟수가 적기 때문에 유해 작용(예, 백혈구 감소, 감염)이 적어질 가능성이 있지만, 그 역할은 확립되어 있지 않습니다. 항-GBM(사구체 기저막) 항체 질환의 경우, 프레드니손과 사이클로포스파마이드는 일반적으로 혈장분리술과 동시에 시작되며 새로운 항체의 형성을 최소화하기 위해 계속됩니다. 특발성 환자는 일반적으로 코르티코스테로이드와 사이클로포스파마이드로 치료되지만 효능에 대한 데이터는 거의 없습니다.
리툭시맙은 RAVE 시험(정식 명칭: Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis)에서 사용된 것과 마찬가지로 375mg/m2/주로 4주간 투여합니다. 대체 요법은 초기 용량으로 1g, 2주 후 1g입니다. 리툭시맙은 항교모세포종 항체 질환 치료에는 사용되지 않습니다.
혈장분리술(14일간 하루 3~4L 교환)은 항교모세포종 항체 질환에 권장됩니다. 면역 복합체 및 pauci-imune형 ANCA 관련 RPGN에서 진찰 시 폐출혈 또는 중증의 신기능 장애(혈청 크레아티닌 수치 5~7mg/dL [442~ 618.8 µmol/L 초 또는 투석 의존)를 보이는 경우도 혈장교환을 고려해야 한다. 혈장분리술은 유리 항체, 완전한 면역 복합체 및 염증 매개체(예: 피브리노겐, 보체)를 빠르게 제거하기 때문에 효과적인 것으로 간주됩니다.
크레아티닌 수치가 높은 환자의 경우 적극적인 면역억제 요법도 도움이 될 수 있습니다. 프레드니손과 사이클로포스파마이드를 병용한 혈장분리술은 크레아티닌 수치가 5~7mg/dL [442~618.8μmol/L] 이상이더라도 즉시 신대체요법을 시행할 필요가 없는 신장장애 환자에게 유익하였습니다.
신장 이식이 질병은 모든 유형에서 효과적이지만 이식된 신장에서 재발할 수 있으며 시간이 지남에 따라 위험이 감소합니다. 항-GBM 항체 질환의 경우, 항-GBM 값이 이식 전 최소 12개월 동안 검출 한계 미만이어야 합니다. pauci-immune RPGN 환자의 경우 이식 전 최소 6개월 동안 질병 활성이 정지되어야 하며 ANCA 역가를 억제할 필요가 없습니다.
요점
① 급속 진행성 사구체신염은 혈뇨 및 기형 적혈구 또는 낭포 세포를 동반한 급성 신장 손상 환자, 특히 급성 전신 증상 또는 비특이적 증상(예: 피로, 발열, 식욕부진, 관절통, 복통)이 있는 경우 고려해야 합니다.
② 혈청학적 검사와 조기 신장 생검을 실시합니다.
③ 코르티코스테로이드, 사이클로포스파마이드, 종종 혈장분리술로 치료를 시작합니다.
④ 질환 활동성이 조절된 후 신장 이식을 고려합니다.