당뇨병성 신증은 당뇨병으로 인한 대사 및 혈액 순환 동태 변화로 인해 사구체가 굳어지고 섬유화 되는 것입니다. 알부민뇨로 진행되며, 고혈압 및 신부전증의 악화를 동반하여 서서히 진행됩니다.
당뇨병성 신증의 증상 및 징후, 진단, 예후, 치료에 대해 알아보겠습니다.
병인론
당뇨병성 신증은 성인 신증후군의 가장 흔한 원인입니다. 당뇨병성 신증은 미국에서 말기 신장 질환의 가장 흔한 원인이기도 하며, 발병 사례의 최대 80%를 차지합니다.
신부전의 유병률은 제1형 당뇨병 환자의 약 40% 정도 됩니다. 제2형 당뇨병 환자의 신부전 유병률은 보통 20~30%이지만 이 수치는 낮을 수 있습니다.
신부전은 특히 흑인, 멕시코계 미국인, 폴리네시아인, 피마족 인디언을 포함한 특정 인종 집단에서 흔합니다.
다른 위험 요인은 다음과 같습니다.
① 고혈당증의 기간과 정도
② 고혈압
③ 이상지질혈증
④ 흡연
⑤ 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템에 영향을 미치는 특정 유전적 다형성
⑥ 당뇨병성 신증의 가족력
⑦ 유전적 돌연변이(사구체 수 감소)
제2형 당뇨병은 종종 인지되기 몇 년 전에 존재하기 때문에 신병증은 당뇨병 진단 후 10년 이내에 발생하는 경우가 많습니다. 일반적으로 신장병증 발병부터 신부전까지 10년 이상 걸립니다.
당뇨병성 신증은 사구체 여과율 상승[GFR]으로 시작되며, GFR은 조기의 신장 장애 및 경도의 고혈압에 수반하여 시간과 더불어 악화됩니다. 그 후 미세알부민뇨(소변으로 알부민이 배설되는 범위, 30~300mg/일 범위)가 발생합니다.
이러한 농도의 요로 알부민을 미세알부민뇨라고 하는데, 이는 일상적인 소변 검사 스트립에서 단백뇨를 감지하기 위해 일반적으로 하루 300mg 이상의 알부민이 필요하기 때문입니다.
미세알부민뇨는 일반적으로 수년에 걸쳐 명백한 알부민뇨로 진행됩니다(단백뇨는 다양한 과정에서 하루 300mg을 초과함). 신증후군(단백뇨 3g/일 이상)은 평균 3~5년 정도로 말기 신장병으로 진행되는데, 이 기간에는 큰 차이가 있습니다.
일반적으로 당뇨병성 신증과 관련이 있고 신장 기능의 저하를 가속화할 수 있는 다른 요로 이상에는 유두 괴사, 제4형 세뇨관 산증 및 요로 감염이 포함됩니다. 있다. 당뇨병성 신증의 경우 신장의 크기가 정상 이상(길이 10~12cm 이상)인 경우가 많습니다.
증상 및 징후
당뇨병성 신증은 초기에는 증상이 없습니다. 지속적인 미세알부민뇨는 가장 빠른 경고 신호입니다. 치료하지 않은 대부분의 환자에서 고혈압과 일부 의존성 부종이 결국 나타납니다.
후기 단계에서 요독증 증상(예: 메스꺼움, 구토, 식욕 부진)은 당뇨병성 신증이 없는 환자보다 더 일찍 나타날 수 있는데(즉, 더 높은 사구체 여과율[GFR]), 이는 당뇨병으로 인한 수반되는 말단 장기 손상(예: 신경병증) 및 신부전이 증상을 악화시키기 때문일 수 있습니다.
진단
단백뇨가 보이는 당뇨병 환자, 특히 당뇨병 망막증(소혈관질환을 시사)을 가진 환자와 당뇨병성 신증의 위험인자를 가진 환자는 본증이 의심됩니다.
다음 중 하나라도 있는 경우 다른 신장 질환을 고려해야 합니다.
① 당뇨병 병력이 있는 매우 짧고 심한 단백뇨
② 당뇨병성 망막병증의 부재
③ 중증 단백뇨의 급속한 발병
④ 심한 혈뇨
⑤ 적혈구 실린더
⑥ 사구체 여과율(GFR)의 급격한 감소
⑦ 신장이 작음
1) 소변 단백질
일상적인 소변검사에서 단백뇨가 발견되면 환자는 이미 당뇨병성 신증을 암시하는 명백한 알부민뇨를 가지고 있기 때문에 미세알부민뇨가 필요하지 않습니다. 소변검사에서 단백뇨가 없는 환자의 경우 아침 소변 샘플에서 알부민/크레아티닌 비율을 계산해야 합니다. 3~6개월 이내에 채취한 검체 3개 중 2개 이상에서 그 비율이 30mg/g 이상(3.4mg/mmol 이상)이고, 감염이나 운동으로 설명되지 않는 경우 미세알부민뇨를 추정한다.
일부 전문가들은 24시간 소변 보관을 통해 미세알부민뇨를 측정할 것을 권장하지만, 이 방법은 사용하기 쉽지 않으며 많은 환자들이 검체를 정확하게 채취하는 데 어려움을 겪습니다.
65세 이상 환자의 최대 30%에서 24시간 요로 저장으로 인한 미세알부민뇨가 근육량 손실로 인한 크레아티닌 생성 감소로 인해 과대평가되고 있습니다. 근육질 환자나 소변 채취 전에 심한 운동을 한 경우에도 부정확한 결과가 나타날 수 있습니다.
단백뇨가 있는 대부분의 당뇨병 환자에서 진단은 임상적입니다. 신장 생검을 통해 진단을 확인할 수 있지만 필요한 경우는 드뭅니다.
2) 선별 검사
알려진 신장 질환이 없는 제1형 당뇨병 환자는 진단 후 5년 후에 단백뇨 및 미세알부민뇨(정기 소변검사에서 단백뇨가 나타나지 않는 경우) 검사를 시작해야 하며, 그 이후에는 최소 1년에 한 번 검사를 시작해야 합니다. 제2형 당뇨병 환자는 진단 당시와 그 이후 매년 검사를 받아야 합니다.
예후
면밀한 치료와 모니터링을 받은 환자는 예후가 양호합니다. 그러나 이러한 치료는 실제로 어려운 경우가 많으며, 대부분의 환자는 서서히 신장 기능을 상실하며, 고혈압 전단계(혈압 120~139/80~89mmHg)나 1기 고혈압(혈압 140~159/90~99mmHg)에서도 장애가 가속화될 수 있습니다.
전신성 동맥경화성 질환(뇌졸중, 심근경색말초 동맥 질환)은 사망률 증가의 예측 변수입니다.
당뇨병성 신증 치료법
1) 혈당 조절
주요 치료법은 혈당을 엄격하게 조절하여 HbA1C 수치를 7.0 이하로 유지하는 것이며, 정상혈당을 유지하여 미세알부민뇨를 감소시키지만 당뇨병성 신증이 충분히 확립된 후에는 병의 진행은 지연되지 않을 수 있습니다.
2) 혈압 조절
혈당 조절은 130/80mmHg 미만의 혈압에 대한 엄격한 조절을 동반해야 하지만, 일부 전문가들은 현재 140/90mmHg 미만의 혈압을 권장합니다. 특히 단백질 배설량이 하루 1g 이상인 환자의 경우 혈압이 110~120/65~80mmHg 미만이어야 한다는 주장이 있지만, 120/85mmHg 미만의 혈압은 심혈관 질환 사망률 및 심부전 증가와 관련이 있다는 주장도 있습니다.
안지오텐신 억제가 1차 치료제입니다. 이러한 이유로 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 길항제(ARB)는 혈압과 단백뇨를 감소시키고 당뇨병성 신증의 진행을 지연시키는 1차 항고혈압제입니다. ACE 억제제는 일반적으로 더 저렴하지만 ACE 억제제가 지속적인 기침을 유발하는 경우 ARB를 대안으로 사용할 수 있습니다. 미세알부민뇨가 발견되면 고혈압 유무에 관계없이 치료를 시작해야 하며, 일부 전문가는 신장 질환의 징후가 시작되기 전에도 약물 사용을 권장합니다.
대부분의 환자는 목표 혈압에 도달하기 위해 안지오텐신 억제 외에 이뇨제가 필요합니다. 기립성 저혈압 증상이 나타나거나 혈청 크레아티닌 수치가 30% 이상으로 상승하면 복용량을 줄여야 합니다.
비디히드로피리딘 칼슘 길항제(딜티아젬 및 베라파밀)도 단백뇨 저하 및 신장 보호 효과가 있으며, 목표 혈압에 도달하거나 ACE 억제제 또는 ARB를 사용하는 경우 단백뇨가 유의미하게 감소하지 않습니다. 고칼륨혈증 또는 기타 금기 사항이 있는 환자에게 사용할 수 있습니다.
한편, 디히드로피리딘 칼슘 길항제(예를 들어, 니페디핀, 펠로디핀, 암로디핀)는 단백뇨를 감소시키지는 않지만, 혈압 조절에 유용한 보조제이며, ACE 억제제와 병용하여 심장 보호 효과를 가질 수 있다. ACE 억제제와 비디히드로피리딘 칼슘 길항제의 병용은 단백뇨 저하 및 신장 보호 효과를 향상시키며, 이들 약물의 단백뇨 저하 효과는 나트륨 섭취 제한에 의해 강화됩니다. 비디히드로피리딘 칼슘 길항제는 β 차단제를 투여받는 환자의 서맥을 악화시킬 수 있으므로 주의해서 사용해야 합니다.
3) 이상지질혈증
이상지질혈증도 치료해야 합니다. 당뇨병성 신증 환자의 이상지질혈증 치료에서 스타틴 약물은 심혈관 질환으로 인한 사망률과 요단백을 감소시키기 때문에 1차 치료제로 사용되어야 한다.
4) 다른 치료 방법
단백질 식이 제한의 결과는 다양합니다. 미국 당뇨병 협회(American Diabetes Association)는 당뇨병 및 명백한 신증 환자의 경우 단백질 섭취를 하루 0.8~1.2g/kg으로 제한할 것을 권장합니다. 단백질을 크게 제한하는 것은 권장되지 않습니다.
비타민D 보충제는 일반적으로 콜레칼시페롤(비타민D3)과 함께 섭취합니다.
중탄산나트륨은 혈청 중탄산염 농도를 22mEq/L(22mmol/L) 이상으로 유지하기 위해 투여되며, 이로 인해 만성 신장병 및 대사성 아시도시스 환자에서 병의 진행이 느려지는 경우가 있다.
부종의 치료에는 다음이 포함될 수 있습니다.
① 식이 나트륨 섭취 제한(예: 하루 2g 미만)
② 수분 제한
③ 필요에 따라 루프 이뇨제(저혈량혈증을 피하기 위해 복용량을 신중하게 조정)
신장 이식은 췌장 이식과 동시에 또는 신장 이식 후에 시행할 수도 있고 시행하지 않을 수도 있습니다. 말기 신장 질환 환자에게는 하나의 옵션입니다. 신장 이식을 받은 제2형 당뇨병 환자의 5년 생존율은 거의 60%인데 비해 신장 이식을 받지 않은 투석 의존 환자의 생존율은 2%입니다(이 통계는 상당한 선택 편향을 나타낼 수 있음). 2년 후 신장 동종이식 생착률은 85% 이상입니다.
요점
① 당뇨병성 신증은 매우 흔하고 말기까지 증상이 없으므로 모든 당뇨병 환자에서 고려해야 합니다.
② 모든 당뇨병 환자는 정기적으로 소변 검사를 통해 검진을 받으며, 단백뇨가 관찰되지 않으면 아침 소변 샘플에서 알부민/크레아티닌 비율을 계산합니다.
③ 혈압은 주로 안지오텐신 억제에 의해 시작되며 적극적으로 치료됩니다.
④ 혈당을 조절하고 HbA1C 수치를 7.0 미만으로 유지합니다.